Negativa de Cobertura do Plano de Saúde: Passo a Passo para Reverter

Seu plano de saúde negou cobertura? Siga este passo a passo para reverter a negativa e garantir seu tratamento.

O plano pode negar tratamento?

A negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde é uma das situações mais comuns enfrentadas por consumidores. As operadoras frequentemente negam exames, cirurgias, internações e medicamentos alegando diversos motivos.

Motivos mais comuns de negativa:

• Procedimento fora do rol da ANS
• Período de carência não cumprido
• Doença ou lesão preexistente
• Tratamento considerado experimental
• Limitações contratuais

Quando a negativa é abusiva?

A negativa será considerada abusiva quando:

• Há prescrição médica fundamentada
• O tratamento tem evidências científicas de eficácia
• A negativa coloca em risco a saúde do paciente
• A cláusula contratual que fundamenta a negativa é considerada abusiva pelo CDC

Passo a passo para reverter

1. Solicite a negativa por escrito — peça à operadora que formalize a negativa com o motivo detalhado. Isso é obrigatório pela regulamentação da ANS.

2. Reúna a documentação médica — prescrição médica detalhada, relatórios, exames e laudos que comprovem a necessidade do tratamento.

3. Faça reclamação na ANS — registre uma reclamação no site ou app da ANS. Embora nem sempre resolva, gera um protocolo que pode ser usado na ação judicial.

4. Busque orientação jurídica — um advogado especializado em direito à saúde pode avaliar a viabilidade de uma ação judicial e, se necessário, obter uma tutela de urgência para garantir o tratamento.

Tutela de urgência

Em casos de urgência, o juiz pode conceder liminar determinando que o plano autorize o tratamento em poucas horas ou dias. A demonstração da urgência e do risco à saúde é fundamental.